Contact

Adresgegevens

Tandartsenpraktijk A’dam Oud – West
Agatha Dekenstraat 2H
1053 AP Amsterdam
Tel: 020-6124007
Info@tandartsadamoudwest.nl

Route

Plan uw route met : 9292ov.nl

Plan uw reis met google maps: Routeplanner

Openingstijden:

Maandag 08:15-17:00 uur
Dinsdag 08:15-12:00 uur
Woensdag 08:15-17:00 uur
Donderdag 08:15-17:00 uur
Vrijdag Cursus

Telefonisch zijn wij bereikbaar op:

Maandag 08:15-12:00 uur / 13.00-17.00 uur
Dinsdag 08:15-12:00 uur
Woensdag 08:15-12:00 uur / 13.00-17.00 uur
Donderdag 08:15-12:00 uur / 13.00-17.00 uur
Vrijdag Cursus

Inschrijven

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord